자격수첩 발급 서류심사 신청서

※ [  ]는 □표를 합니다.

신청인	성명			생년월일
자 격 명	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급 소방안전관리자
	[ ]위험물안전관리자 [ ]위험물운송자
발급구분	[ ] 자격 및 경력인정		[ ] 경력인정	[ ] 자격인정
제출서류	[ ] 국가기술자격증 [ ] 소방안전관리자 자격수첩 [ ] 소방관서 경력증빙서류 [ ] 한국소방시설협회 경력증명서 [ ] 경력(재직)증명서(안전원 양식) [ ] 공적증빙서류(4대보험) [ ] 실무교육 이수확인서 (안전원 전산정보로 대체 가능) [ ] 건축물대장		[ ] 경력(재직)증명서	[ ] 위험물안전관리자 자격수첩 또는 수료증 (안전원 전산정보로 대체 가능)
본인은 상기 자격수첩발급을 신청함에 있어 증빙서류를 다음과 같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증빙서류 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 자격수첩발급을 무효로 함은 물론 형사처벌도 감수할 것을 서약하고 본 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 한국소방안전원장 귀하

자격수첩 발급 서류심사서

※ [  ]는 □표를 합니다.

신청정보			신청인				생년월일			신청일
발급심사자격			[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급 소방안전관리자
			[ ]위험물안전관리자 [ ]위험물운송자
발급구분			[ ]자격 및 경력인정 [ ]경력인정 [ ]자격인정
발급유형			심사내역						증빙서류 진위확인
									첨부		일자	방법
자격 경력	자격		(취득일 : 년 월 일)
			(취득일 : 년 월 일)
	경력		자격	대상물명		경력기간 및 소방안전관리등급
						~ ( 년 월 일)
						[ ]1급( )
						~ ( 년 월 일)
						[ ]1급( )
						~ ( 년 월 일)
						[ ]1급( )
						~ ( 년 월 일)
						[ ]1급( )
						~ ( 년 월 일)
						[ ]1급( )
			계	기 사		년 월 일
				산업기사		년 월 일
경력인정			( 년 월 일)
자격인정			년 월 일 위험물안전관리자 강습수료
발급자		직급
		성명	(인 또는 서명)
발 급 일