[소방안전관리자용]

■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 시행규칙 [별지 제22호서식]
자격증 발급(재발급) 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자	처리기간 3일
신청인	성명		주민등록번호
주소		전화번호
신청내용	▢ 발급	유형	□수첩형	□상장형
등급	□특급	□1급	□2급	□3급	□기간한정
발급구분	□시험합격	□경력인정	□자격경력인정	□자격인정	□겸직인정
▢ 재발급	유형	□수첩형	□상장형
등급	□특급	□1급	□2급	□3급	□기간한정
신청사유	□훼손	□분실	□기타( )
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙」제18조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
한국소방안전원장 귀하
구비서류	1. 신청인 : 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙」제18조제1항의 규정에 따른 증빙서류, 신분증, 사진(가로3.5㎝×세로4.5㎝ 사진) 2. 대리인 : 신청인의 준비물과 대리인 신분증 3. 발급구분에 따른 증명서류	수첩형 자격증 발급 수수료 10,000원
발급자 확인사항	신분증(대리인이 수령하는 경우 신청인 및 대리인 신분증). 다만, 본인 여부 확인용도에 한함
담당자 확인사항	자격증 발급 신청자의 국가기술자격증(소방안전관리자 자격증 발급을 위해 필요한 경우만 해당합니다) 다만, 담당직원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사본을 첨부하여야 합니다.
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
발급(재발급) 신청서 작성 시 유의사항
1. 발급구분 : 강습수료, 시험합격, 자격·경력인정, 자격인정, 겸직인정 2. 재발급 신청사유 : 훼손, 분실 등 3. 훼손 재발급시 : 헐어 못쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우에는 훼손된 자격증 첨부 4. 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
대리발급 신청
자격증 대리 발급 신청으로 인하여 자격 취득자 또는 귀 기관이나 제3자에게 누를 끼칠 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
		성명	(서명 또는 인)
		생년월일
		연락처