[위험물안전관리자·운송자·운반자용]

수첩 발급(재발급) 신청서

※ 하단의 유의사항을 참고하시기 바라며, [  ]는 □표를 합니다.

접수번호					접수일	처리기간 즉시
신청인	성명					생년월일
	연락처
	주소
신청내용	[ ]발급	종 목		[ ]위험물안전관리자 [ ]위험물운송자
		발급구분		[ ]강습수료 [ ]경력인정 [ ]자격인정
	[ ]재발급	등 급		[ ]위험물안전관리자 [ ]위험물운송자 [ ]위험물운반자
		신청사유		[ ]훼손 [ ]분실 [ ]기타( )
「위험물안전관리법」제28조에 따른 자격수첩을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 한국소방안전원장 귀하
구비서류	1. 신청인 : 신분증, 사진(최근 6개월 이내에 촬영한 가로3.5㎝×세로4.5㎝ 사진 1매), 위험물안전관리자 교육수료증(위험물운송자에 한함) 2. 대리인 : 신청인의 준비물과 대리인 신분증							수수료 10,000원
발급자 확인사항	신분증(대리인이 수령하는 경우 신청인 및 대리인 신분증). 다만, 본인 여부 확인용도에 한함
발급(재발급) 신청서 작성 시 유의사항
1. 발급구분 : 강습수료, 경력인정, 자격인정 2. 재발급 신청사유 : 훼손, 분실 등 3. 훼손 재발급시 : 헐어 못쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우에는 훼손된 수첩 첨부 4. 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
대리발급 신청
수첩 대리 발급 신청으로 인하여 자격 취득자 또는 귀 기관이나 제3자에게 누를 끼칠 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
성 명	(서명 또는 인)
생년월일
연 락 처