자격 발급 서류심사 신청서

※ [  ]는 □표를 합니다.

신청인	성명		생년월일
자 격 명	[ ]특급 [ ]1급 [ ]2급 [ ]3급 [ ]기간한정 소방안전관리자
	[ ]위험물안전관리자 [ ]위험물운송자
발급구분	제출서류
[ ] 자격 및 경력인정	[ ] 소방설비기사(또는 산업기사) 자격 및 1급 소방안전관리자 실무경력 증빙서류
[ ] 경력인정	[ ] 소방공무원 20년 이상 경력 증빙서류 [ ] 소방공무원 7년 이상 경력 증빙서류 [ ] 소방공무원 3년 이상 경력 증빙서류 [ ] 소방공무원 1년 이상 경력 증빙서류
[ ] 자격인정	[ ] 소방기술사 또는 소방시설관리사 자격 증빙서류 [ ] 소방설비기사 또는 소방설비산업기사 자격 증빙서류 [ ] 위험물기능장·위험물산업기사 또는 위험물기능사 자격 증빙서류 [ ] 화재예방법 시행 당시(12.1) 선임된 자격 증빙서류 [ ] 2004.9.30. 이전에 위험물안전관리자 강습교육 수료여부 증빙서류
[ ] 겸직인정	[ ] 기업규제완화특별법에 따라 다른 안전관리자와 겸직 선임 증빙서류
본인은 상기 자격 발급을 신청함에 있어 증빙서류를 다음과 같이 제출하며 이 신청서에 첨부된 증빙서류 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 자격 발급을 무효로 함은 물론 형사처벌도 감수할 것을 서약하고 본 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 한국소방안전원장 귀하