[별지 제1호 서식] <개정 2024. 11. 1.>

회원가입(탈퇴) 신청서

※ 어두운 란()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

관리번호

처리기간

즉시

신청구분

[   ] 회원가입    [   ] 회원탈퇴

회원유형

[   ] 직무 [□소방안전관리자  □위험물안전관리자  □소방기술자]  [   ] 개인  [   ] 단체

신청인

정보

성명

생년월일(외국인등록번호)

휴대폰 전화번호

주소

대상물

(업체)

정보

상호(명칭)

대표자

사무실 전화번호

주소

〈 개인정보 수집·이용 동의서 〉

한국소방안전원에서는 신청인(정보주체)이 작성·제출한 “회원가입(탈퇴) 신청서”에 따른 회원가입(탈퇴), 회원관리, 회원 서비스 제공 등 사업을 위해 신청인의 개인정보를 활용(수집·이용)합니다.

구  분

가  입

탈  퇴

개인정보의 수집·이용 목적

회원명부 등록·변경·삭제, 본인 확인(개인식별), 회비 고지 및 수납, 회원서비스 제공, 회원 관련 제증명 발급 및 기타 민원(분쟁) 처리 등

수집하는 개인정보 항목

성명, 생년월일(외국인등록번호), 휴대폰(사무실) 전화번호, 주소, 상호(명칭), 대표자 등 회원가입(탈퇴) 신청서에 기재한 내용

개인정보의 보유·이용 기간

회원가입일로부터 회원탈퇴일까지

회원탈퇴일로부터 5년까지

신청인은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 만약 거부 시 회원가입(탈퇴)은 불가합니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (자필 기재)          동의 / 비동의

한국소방안전원 「정관」 제5조 및 「회원관리규정」 제3조에 따라 위와 같이 직무회원(소방안전관리자, 위험물안전관리자, 소방기술자), 개인회원, 단체회원의 가입을 신청합니다.

20       년        월       일

신청인

(서명 또는 인)

한국소방안전원장 귀하

(○○○○지부장)

처리절차

	한국소방안전원(지부)에 가입(탈퇴)신청서 제출	□	가입(탈퇴)신청서 접수	↗	회원명부 등록	□	회비납부	□	처리결과 확인
				↘	회원명부 삭제	□	해당없음
	신청인		한국소방안전원		한국소방안전원		신청인		신청인
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